Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) – co to jest?

Charakterystyczną cechą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD – ang. obsessive-compulsive disorder), nazywanego również nerwicą natręctw, jest występowanie nawracających, obsesyjnych, niepokojących myśli lub wyobrażeń, a także przymusowych czynności. Myśli natrętne nazywane obsesjami są postrzegane jako niechciane i utrudniają codzienne funkcjonowanie. Obsesje najczęściej są związane z przymusowymi czynnościami – kompulsjami, które osoba dotknięta tym zaburzeniem wykonuje. Można powiedzieć, że celem tych czynności jest neutralizowanie obsesji i zmniejszenie lęku, który wywołują. Do najczęściej występujących kompulsji można zaliczyć wielokrotne mycie rąk, sprawdzanie czy drzwi są zamknięte, ustawianie przedmiotów w określony sposób.

Wszyscy miewamy natrętne myśli czy wykonujemy pewne czynności w określony sposób np. zastanawiamy się, czy po wyjściu z domu na pewno zamknęliśmy drzwi na klucz lub czy wyłączyliśmy z gniazdka gorące żelazko. Jednak różnica polega na tym, że tego typu myśli i zachowania nie zaprzątają naszych myśli na długo i nie nadają rytmu naszemu codziennemu funkcjonowaniu. W sytuacji, kiedy osoba cierpi na OCD niestety niepokojące, złowieszcze myśli cały czas kłębią się w jej głowie, co sprawia, że wykonuje ona co chwilę czynności, które przeszkadzają w normalnym życiu.

Objawy

Zaburzenie obsesyjno- kompulsyjne ma dwa główne elementy, tak jak wskazuje na to jego nazwa: obsesje czyli natrętne myśli i kompulsje czyli powtarzające się zachowania, których celem jest redukcja niepokoju.

Obsesje

Obsesje – to nawracające, intensywne, natrętne myśli lub wyobrażenia, które odbierane są jako niechciane i nieakceptowane. Zaburzają one myślenie i uniemożliwiają skupienie uwagi na czymś innym. Myślom tym towarzyszą negatywne emocje jak np. lęk czy niepokój. Pomimo tego, że mogą wiązać się z nieprzyjemnymi odczuciami, mieć absurdalną treść, bądź wywoływać sprzeciw osoby, która ich doświadcza to odbierane są jako własne myśli, którym należy się uwaga. Obsesje są często tak dokuczliwe i nasilone, że chory szuka jakichkolwiek sposobów na ich zredukowanie. U większości osób powodują duże cierpienie i lęk o intensywnym nasileniu.

Treść myśli natrętnych różni się w zależności od osoby, natomiast można wyróżnić kilka grup, które się powtarzają:

• Obsesje związane z czystością – myśli na temat przymusu zachowania pedantycznego, niemal idealnego porządku i sterylności, lęk przed ubrudzeniem się, dotknięciem jakiejś powierzchni, która może być zanieczyszczona.
• Obsesje związane z zarazkami – nawracające myśli o możliwości zarażenia się np. bakteriami, wirusami, kurzajkami.
• Obsesje związane z symetrią – uporczywe myśli na temat idealnego ładu i porządku.
• Obsesje z naruszeniem tabu – myśli związane z tematyką religijną, agresji czy seksu.
• Obsesje związane z wyrządzeniem krzywdy – osoba obawia się, że w różnych sytuacjach mogłaby wyrządzić krzywdę sobie lub innym osobom, albo popełnić jakieś przestępstwo.

Kompulsje

Kompulsje – są to powtarzające się zachowania, które są odpowiedzią na natrętne myśli. Często przybierają formę całych rytuałów, takich jak częste powtarzanie określonych słów, mycie rąk według chirurgicznego wzorca, sprawdzanie w odpowiedni sposób, czy drzwi na pewno zostały zamknięte przekręcając klucz odpowiednią ilość razy, bądź ubieranie się według tego samego schematu. Zachowania te mają charakter przymusowy więc osoba, która cierpi na OCD ma wrażenie, że jeżeli nie wykona odpowiedniej czynności to może stać się coś negatywnego. Czynności natrętne często przybierają sztywną formę i rządzą się nieelastycznymi regułami np. myjemy ręce określoną ilość razy, układamy rzeczy na biurku tylko w jednej konfiguracji.  Głównym zadaniem kompulsji ma być minimalizowanie niepokoju, niestety ulga jest odczuwalna bardzo krótko. W zasadzie im więcej kompulsji w odpowiedzi na natrętne myśli tym zaburzenie się pogłębia mimo, że intuicja pacjenta podpowiada, że wykonywanie tych czynności to jedyny sposób poradzenia sobie. Osoba czująca przymus wykonania odpowiedniej czynności może zdawać sobie sprawę z jej przesady i wyolbrzymienia ale i trudno jej znaleźć inne wyjście. 

Najczęściej występujące kompulsje:

• Kompulsje związane z myciem – natrętne mycie całego ciała lub jego części np. rąk.
• Kompulsje związane z czyszczeniem – czynności związane z utrzymywaniem sterylnej czystości, porządku i idealnego ułożenia wszystkiego w swoim otoczeniu, sprawdzanie czy na pewno wszystko zostało zrobione według zasad i czy efekt tych czynności jest perfekcyjny.
• Kompulsje związane ze sprawdzaniem – zachowania związane z weryfikacją np. czy drzwi zostały zamknięte, czy żelazko lub gaz zostały na pewno wyłączone, czy coś ważnego nie zostało pominięte.
• Kompulsje związane z upewnianie się – czynności związane z kontrolowaniem czy na pewno coś zostało zrobione, czy ja czegoś złego nie zrobiłem.
• Kompulsje związane z liczeniem – przymus ciągłego liczenia np. przedmiotów.

Podsumowując elementy budujące zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, można stworzyć model, co się dzieje w głowie osoby cierpiącej na to zaburzenie:

NATRĘTNA MYŚL (KOMPULSJA) → INTERPRETACJA MYŚLI JAKO ZAGRAŻAJĄCEJ → ODCZUCIE NIEPOKOJU → WYKONANIE CZYNNOŚCI PRZYMUSOWEJ (OBSESJI)→ ZMNIEJSZENIE NIEPOKOJU

A tak objawia się to na przykładzie osoby, która ma problem z lękiem przed zarażeniem się:

NA KLAMCE SĄ ZARAZKI → MOGĘ SIĘ CZYMŚ ZARAZIĆ → LĘK → UMYCIE RĄK 5 RAZY → ZMNIEJSZENIE LĘKU

Na powyższym modelu widać, że dzięki czynności natrętnej lęk się zmniejszył, ale trzeba pamiętać, że ten ciąg powtarza się bardzo często w ciągu dnia. Co powoduje, że mycie rąk staje się bardzo uciążliwe i przeszkadza w normalnym życiu. Możemy sobie wyobrazić, że jesteśmy w pracy i cały czas mamy styczność z różnymi przedmiotami, które uważamy za potencjalne siedlisko zarazków, więc tym samym co chwilę musimy myć i odkażać ręce. A lęk tak jak się szybko zmniejszył, tak szybko znów do nas wraca. Niektóre osoby myją ręce tak mocno i często, że ich skóra staje się niezwykle wysuszona i posiada liczne rany. 

Następstwa zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego mogą sięgać wielu sfer życia i działać na nie upośledzająco. W zależności od typu obsesji zaburzenie wpływa na:

• pracę – na przykład osoba z OCD może mieć obsesję ciągłego sprawdzania, czy nie popełniła błędu w raportach lub czy nie dotknęła czegoś brudnego, co wydłuża  jej czas pracy, lub nawet uniemożliwia skupienie się na niej.
• relacje interpersonalne – osoba z OCD unika kontaktów z innymi ponieważ boi się, że zrobi komuś coś złego.
• korzystanie z miejsc publicznych – osoba z OCD boi się, że może się czymś zarazić więc nie korzysta z transportu publicznego, czy nie wychodzi do galerii handlowych, sklepów, kina.

Objawy według DSM V

Amerykańska Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych (DSM) umieszcza OCD w nowym rozdziale „Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i podobne”, co różni się od wcześniejszej wersji klasyfikacji (DSM IV), która klasyfikowała to zaburzenie wśród zaburzeń lękowych, co było logiczne i nadal może być dobrym tropem przy diagnozie ze względu na występujące duże nasilenie lęku w tym zaburzeniu.

W DSM V wymienia następujące objawy, które tworzą zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne:

Kryterium A: Występowanie obsesji (myśli natrętnych), kompulsji (czynności natrętnych) lub obu:

OBSESJE definiuje się jako:

1. Nawracające i utrwalone myśli, impulsy lub wyobrażenia, które w jakimś okresie trwania zakłócenia są przeżywane jako natrętne lub nieodpowiednie i u większości osób powodują znaczny lęk lub cierpienie.

oraz

1. Osoba podejmuje próby ignorowania lub tłumienia opisanych myśli, impulsów lub wyobrażeń lub neutralizowania ich za pomocą innych myśli lub czynności.

KOMPULSJE definiuje się jako:

1. Powtarzane zachowania (np. mycie rąk, porządkowanie, sprawdzanie) lub czynności umysłowe (np. modlenie się, liczenie, powtarzanie słów)., w stosunku do których dana osoba odczuwa przymus wykonywania w reakcji na obsesję lub w myśl stosowania się do reguł, które muszą być realizowane. 
2. Opisane zachowania lub czynności umysłowe, mają zapobiegać lub zmniejszać nasilenie niepokoju oraz cierpienia albo zapobiegać pewnym zdarzeniom lub sytuacjom budzącym lęk. Zachowania te lub czynności umysłowe nie wiążą się w rzeczywistości z tym, co mają neutralizować lub czemu mają zapobiegać, są natomiast wyraźnie nadmierne.

Kryterium B: Obsesje lub kompulsje pochłaniają czas – więcej niż godzinę dziennie lub powodują znaczące cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach życia.

Przy diagnozie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego powinno się określić czy pacjent:

• jest z dobrym wglądem, co oznacza, że treść obsesji jest przez niego interpretowana jako zdecydowanie lub prawdopodobnie nieprawdziwa  
• ze słabym wglądem czyli treść obsesji jest spostrzegana jako prawdopodobnie prawdziwa

Objawy według ICD – 10

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 umieściło zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne w zaburzeniach lękowych, które kiedyś były nazywane nerwicowymi. Różnicuje dwa typy OCD:

• zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne z przewagą myśli obsesyjnych (numer F42)
• zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne z przewagą czynności natrętnych (numer F42.1)

Diagnozę jednej z dwóch postaci zaburzenia można postawić kiedy:

• występują wszystkie z następujących, wspólnych cech obsesji i kompulsji:
  • są odbierane jako wypływające z umysłu osoby, nie jako coś zewnętrznego i narzucanego przez innych ludzi
  • powtarzają się i są nieprzyjemne, a co najmniej jedna z obsesji lub kompulsji uważana jest za coś przesadnego i nieracjonalnego
  • podejmowane są próby przeciwstawienia się obsesji lub kompulsji, natomiast występuje chociaż jednak obsesja lub kompulsja, wobec której sprzeciw jest nieskuteczny
  • przeżywanie myśli obsesyjnych i natrętnych czynności nie jest przyjemne

obsesje i (lub) kompulsje występują przez większość dni w ciągu co najmniej 2 kolejnych tygodni i powodują poważne cierpienie pacjenta oraz istotne pogorszenie jego codziennego funkcjonowania. 

Przyczyny

Podłoża zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego można upatrywać w perspektywie ewolucyjnej, genetycznej, w procesie uczenia się poprzez warunkowanie, a także w czynnikach psychologicznych.

Biologiczne podstawy zaburzenia

Geny

W badaniach z zakresu genetyki naukowcy dowiedli, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jest umiarkowanie dziedziczone, co potwierdzili w badaniach nad bliźniętami i rodzinami. Oznacza to, że jeżeli ktoś z naszej bliskiej rodziny cierpiał kiedyś na to zaburzenie, to jest podwyższone prawdopodobieństwo, że i u nas mogą występować pewne symptomy zaburzenia, lub że rozwiną się u nas jego pełne objawy. 

Neuroprzekaźniki

Badania nad neuroprzekaźnikami czyli związkami chemicznymi w mózgu, które przenoszą sygnały pomiędzy komórkami nerwowymi nie są jednoznaczne. Natomiast w wielu badaniach wskazano na związek OCD z serotoniną – neuroprzekaźnikiem odpowiadającym m.in. za nastrój. Prawdopodobnie zbyt duża ilość serotoniny, powoduje nasilenie objawów OCD. 

Budowa mózgu

Wyróżnia się przynajmniej 3 obszary mózgu, których podwyższona aktywność jest obserwowana w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym. Tymi obszarami są jądra podstawy, kora oczodołowo-czołowa oraz zakręt obręczy. Struktury te są głównie odpowiedzialne za prymitywne zachowania związane z higieną, agresją czy zagrożeniem. A ich nadmierna aktywność związana jest z nasileniem objawów OCD zarówno obsesji jak i kompulsji. Baxter – jeden z badaczy zajmujących się badaniem struktur powiązanych z tym zaburzeniem postawił hipotezę, że jedna z pętli neuronowych pętla korowo-podstawno-wzgórzowa odpowiadająca za złożone behawioralne reakcje może mieć związek z OCD. Pętla ta pracując niewłaściwie może wytworzyć nieprawidłowe i nadmierne reakcje dokładnie takie jak obserwuje się w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym. 

Psychologiczne i społeczne podstawy zaburzenia

Warunkowanie klasyczne

Jednym z psychologicznych wyjaśnień zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego jest hipoteza o wyuczonym zachowaniu. Kiedy niepokojąca myśl np. o zarażeniu się zarazkami zostanie skojarzona z jakimś elementem w świecie rzeczywistym np. z koszem do śmieci czy publiczną toaletą, to naturalną reakcją będzie szukanie sposobu jak zmniejszyć dyskomfort w sytuacjach zetknięcia się z lękotwórczym i przerażającym bodźcem. Tak więc w tym połączeniu czynność mycia rąk najczęściej okazuje się wybawieniem, ponieważ niweluje lęk. W ten sposób cała reakcja zostaje wzmocniona i powtarzana. Lęk opada tylko na chwilę i w kolejnej podobnej sytuacji trzeba wykonać cały rytuał jeszcze raz i w ten sposób cała łańcuchowa reakcja jest wzmacniania.

Nadmierna odpowiedzialność

Niektóre osoby czują, że powinny być bardzo odpowiedzialne i kontrolować wszystko co się dookoła nich dzieje. Mają poczucie, że powinny kontrolować nie tylko swoje zachowanie, ale też to o czym myślą. Często u takich osób z wysoką potrzebą kontroli dochodzi do zjawiska nazywanego – fuzją myśli i działania co oznacza, że samo pomyślenie o czymś wiąże się czy jest równoważne z tym jakby się coś zrobiło. Na przykład osoba taka może pomyśleć, że może coś stać się jej dziecku i sama ta myśl już jest uznawana przez nią jako coś co zwiększa ryzyko np.wypadku dziecka.

Doświadczenia z dzieciństwa

Osoby, które doświadczyły przemocy w rodzinie czy były wykorzystywane seksualnie mają większą podatność na ten rodzaj zaburzeń.

Leczenie

Leczenie i znaczące zmniejszenie nasilenia objawów jest możliwe dzięki opracowanym skutecznym metodom psychoterapii oraz farmakologii. Obecnie jako najskuteczniejszą formę leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego uważa się terapię poznawczo-behawioralną. Jest to najbardziej sprawdzona i poparta badaniami metoda. Natomiast medycyna proponuje szereg leków, które uśmierzają dolegliwości chociaż mają one swoje ograniczenia.

Farmakologia

Największą skutecznością wśród dostępnych leków wykazują się leki, które wpływają na wydzielanie serotoniny. Do tej grupy można zaliczyć fluoksetynę czyli leki z grupy SSRI oraz klomipraminę – lek trójpierścieniowy. W obu przypadkach substancje te blokują transport i wychwyt zwrotny serotoniny z powrotem do komórki nerwowej. W wielu badaniach dowiedziono, że zastosowanie leków z tych grup redukuje uciążliwe objawy OCD. Natomiast jest to poprawa na poziomie średnio około 30% zmniejszenia uciążliwości objawów u około 50% pacjentów poddających się kuracji lekami.  Ten wynik wskazuje na to, że wiele osób nie doświadcza realnej poprawy w walce o normalne funkcjonowanie. Kluczową kwestią jest też fakt, że po zakończeniu stosowania leków objawy bardzo często wracają. Co pociąga za sobą konsekwencje stosowania leków długoterminowo, jeżeli nie przez całe życie. A więc w wielu sytuacjach warto spróbować farmakologii, bo może ona dać pozytywne skutki ale trzeba pamiętać o jej ograniczeniach. 

Terapia poznawczo-behawioralna

Na ograniczenia farmakoterapii odpowiada terapia poznawczo-behawioralna, która wykazuje największą skuteczność w walce z objawami zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Najważniejszym elementem terapii, chociaż na pewno najtrudniejszym dla pacjenta jest technika powstrzymania reakcji czyli niewykonywania czynności natrętnej zaraz po tym jak przyjdą mu do głowy natrętne myśli, a lęk wzrośnie.  Terapia wykorzystuje również ekspozycję na bodziec lękotwórczy, w której pacjent styka się z sytuacją, która wywołuje niepokój i powoduje niechciane, obsesyjne zachowania. Oczywiście cały plan terapii jest dostosowany do pacjenta i wszystkie zastosowane interwencje są wcześniej szczegółowo omawiane i dobierane pod aktualne możliwości. W całym procesie pacjentowi towarzyszy terapeuta, który kieruje  przebiegiem leczenia i zapewnia wsparcie w trudnych momentach. Pacjent poza pracą na sesjach, otrzymuje też zadania do wykonania w domu, aby rozszerzyć pozytywne skutki terapii na sytuacje w jego naturalnym otoczeniu. 

Załączony wykres obrazuje dwie sytuacje:

1. W pierwszej części wykresu widać, że kiedy osoba z OCD styka się z niepokojącą sytuacją – na przykład musi skorzystać z publicznej toalety – lęk rośnie i aby poradzić sobie z nim wykonuje czynność  przymusową np. dokładnie myje ręce 8 razy. Lęk opada, natomiast ten schemat powtarza się za każdym razem, kiedy osoba jest w podobnej sytuacji związanej z brudem i zarazkami. Wbrew pozorom wykonywanie czynności przymusowej za każdym razem nasila coraz bardziej zaburzenie.
2. W drugiej części wykresu jest ukazany efekt terapii. Im częściej osoba z OCD w różnych sytuacjach lękotwórczych powstrzymuje przymusową czynność, tym lęk obniża się sam i efekt ten jest trwały. Chociaż trzeba zaznaczyć, że podczas pierwszych ćwiczeń z powstrzymaniem się od reakcji natrętnej lęk utrzymuje się dłużej na wysokim poziomie niż w przypadku wykonania tej czynności. Najważniejszym efektem terapii jest możliwość obniżenia lęku i pozwolenia mu, aby opadł naturalnie bez kompulsji.

Statystyki

Rozpowszechnienie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego szacuje się na około 2,6% jak podaje Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Natomiast szacuje się, że procent ten w całej populacji może być dużo większy. Jeżeli chodzi o osoby dorosłe to zaburzenie występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, natomiast jest to bardzo mała przewaga wynosząca około 1,4 (kobiety) do 1 (mężczyźni). Wśród dzieci częściej zaburzenie występuje u chłopców. 

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zdarza się u dzieci, natomiast najczęściej jego początek przypada na okres nastoletni lub wczesnej dorosłości.